MSH DhammaHub

Photo:

Name (in Myanmar):

Name (in English):

Father's Name:

Email:

Date of Birth:

Occupation:

Country Code:

Mobile:

Gender:
Male Female

လက်ရှိနေထိုင်သော လိပ်စာ:

လက်ရှိနေထိုင်သော နိုင်ငံ:

မြန်မာ နေရပ်လိပ်စာ:

Medical History (ဖြစ် ဆဲ/ဖူးသောရောဂါ) :

ရှောင်သောအစား အစာများ :

အခြား ကျင့်ခဲ့ဖူးသော ရိပ်သာများ

တိုက်ခွဲ အမှတ်(၃၂) သဲအင်းဂူ ဝိပဿနာဓမ္မရိပ်သာဌာနချုပ် (မလေးရှား နှင့် စင်ကာပူ) အားမည်ကဲ့သို့ သိရှိပါသနည်း? :

Emergency Contacts:

တိုက်ခွဲအမှတ် ၃၂ တွင်ကျင့်ခဲဖူးပါသလား? ကျင့်ခဲ့ဖူးသည့်ခုနှစ် နှင့် နေရာကို ဖော်ပြပေးပါ :

ဝင်ဖူးသည့် လေ့ကျင့်ရေးတရားစခန်း:

လေ့ကျင့်ရေး တရားစခန်း နေရာ :

First Timer:

Country:

Second Timer:

Country:

Pre - Long Haul:

Country:

Long Haul First Time:

Country:

Long Haul Second Time:

Country:

Remarks:

I agree and consent to the collection, use, and disclosure of my personal data in accordance with the Terms and Conditions.